Принципы первичной профилактики коронарной болезни сердца

Профессор Г.П. Арутюнов
РГМУ


Принцип проведения первичной профилактики коронарной болезни сердца основан на расчете индивидуального коронарного риска. Для расчета риска по номограммам необходимо знать:

а) курит ли пациент;

б) пол;

в) возраст (возрастные группы с интервалом в 10 лет. Например, пациенты в возрасте от 40 до 50 включаются в одну группу);

г) уровень АД;

д) уровень холестерина (ХС) в ммоль/л или мг/дл.

По этим ориентирам для каждого пациента индивидуально подбирается персональная клетка пациента (рис. 1), цвет которой говорит о прогнозе на ближайшие 10 лет. Коронарный риск может быть низким вероятность развития ИБС менее 5%, средним вероятность развития ИБС 510%, умеренным вероятность развития ИБС 1020%, высоким вероятность развития ИБС 2040% и очень высоким вероятность развития ИБС более 40%.

Рис. 1. Карта коронарного риска

Определив прогноз в настоящий момент, необходимо оценить прогноз пациента на возраст 60 лет (те же самые параметры подставляются в номограмму, соответствующую 60 годам). Если по исходным параметрам риск развития ИБС в 60 лет достигнет 20%, то уже сегодня (независимо от возрастной группы) пациент расценивается, как больной с высоким риском, а значит, требуется немедленное вмешательство.

Следует помнить, что при:

семейной гиперхолестеринемии, проявлении ИБС в молодом возрасте у родителей, низком (< 1 ммоль/л) уровне ЛПНП, уровне триглицеридов (ТГ) > 2 ммоль/л риск рассматривается по номограммам на следующие 10 лет, т.е. исходные данные 40летнего пациента подставляются в номограмму 50летнего и т.д. У больных с сахарным диабетом рассчитанный риск удваивается.

После определения индивидуального риска алгоритм действий врача определяется уровнем ХС и АД (схема 1, 2).

Схема 1. Первичная профилактика ИБС.Коррекция уровня липидов

Схема 2. Мероприятия по коррекции стиля жизни пациентов с ИБС или другими атеросклеротическими процессами и высоким уровнем факторов риска

Нужна ли первичная профилактика ИБС у практически здоровых людей? Обратимся к доказательной медицине.

В исследовании HPS было изучено влияние антиоксидантных витаминов на показатели эффективности профилактики сердечнососудистых заболеваний. Равным группам пациентов рандомизированно назначали симвастатин (40 мг/сут), комплекс антиоксидантов с витаминами (токоферол 600 мг/сут, аскорбиновая кислота 250 мг/сут и bкаротин 20 мг/сут) и плацебо. Средний срок наблюдения составил 5 лет. В ходе исследования симвастатин в дозе 40 мг/сут достоверно снизил как уровень ХС ЛНП плазмы, так и риск сердечнососудистых осложнений в обоих случаях независимо от исходных значений ХС ЛНП. Общая смертность среди принимавших симвастатин снизилась на 12%, смертность от сосудистых осложнений на 17%, риск инсультов на 27%. Общий риск сердечнососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, необходимость реваскуляризационных вмешательств) снизился среди принимавших симвастатин на 24%, потребность в некоронарных реваскуляризациях на 16%. В ходе наблюдения благоприятное влияние симвастатина на изучаемые показатели не только не исчезало, но, напротив, возрастало с течением времени. Вопреки ожиданиям, достоверный протективный эффект симвастатина был отмечен не только среди лиц с исходно повышенным уровнем холестерина ЛПНП, но и среди пациентов с нормальными и даже низкими значениями этого показателя.

В США было выполнено исследование AFCAPS/ TexCAPS. Основная идея исследования заключалась в предположении, что добавление ловастатина к диете у пациентов без клинических признаков атеросклероза сосудов и ォнормальнымサ (умеренно повышенным) уровнем холестерина снизит коронарную смерть, риск развития инфаркта миокарда, риск развития нестабильной стенокардии. Было включено 6605 пациентов без клинических признаков ИБС. Средний уровень холестерина составил 4,656,83 ммоль/л. Стремились к снижению уровня ХС ЛПНП менее 110 мг/дл.

Терапия ловастатином привела к снижению общего холестерина на 18,4%, ХС ЛПНП на 25%, триглицеридов на 15%, повышению ХС ЛПВП на 6%. Кроме того, риск развития инфаркта миокарда снизился на 35%, потребность в операциях АКШ снизилась на 33%, число госпитализаций по причине нестабильной стенокардии снизилось на 34%.

В другом исследовании по первичной профилактике, WOSCOPS, терапия правастатином в дозе 40 мг в сутки у 6595 мужчин в возрасте от 45 до 64 лет в течение 5 лет привела к снижению уровня общего холестерина на 20%, уровня ЛПНП на 26%. Риск развития нефатального инфаркта миокарда снизился на 31%, смерти по сердечнососудистым причинам на 33%.

Таким образом, врач может использовать статины с целью первичной профилактики даже у пациентов с нормальным уровнем ХС.

В исследовании НОРЕ была продемонстрирована способность иАПФ влиять на факторы риска ИБС. Терапия рамиприлом привела к снижению риска смерти, инфаркта и инсульта. Таким образом, врач может использовать иАПФ с целью первичной профилактики у больных с факторами риска развития ИБС (рис. 2).

Рис. 2. Результаты исследования HOPE

Любое клиническое проявление атеросклеротического поражения сосудов подразумевает немедленное начало вторичной профилактики. Вторичная профилактика состоит из нескольких блоков:

1. Коррекция стиля жизни:

отказ от курения, в том числе пассивного; диета № 2; динамические физические нагрузки; снижение индекса массы тела до уровня 20–28.

2. Контроль АД (целевым АД является уровень <140/90 мм рт.ст.)

3. Контроль уровня ХС достигается липидонормализующей терапией

общий ХС < 5 ммоль/л (!);

ЛПНП < 115 мг/дл (требование ЕНС, требование АНА ЛПНП < 100 мг/дл)

4. Пожизненная терапия:

ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут;

bблокаторы (жирорастворимый b1селективный);

иАПФ при ФВ < 40% или клинических проявлениях сердечной недостаточности.

При манифестации ИБС у женщин в менопаузе, а также у больных в возрасте =< 55 лет в программу наблюдения обязательно следует включать их родственников.