Элидел и кортикостероиды: союзники или соперники?

Профессор М.И. Курдина
МГУ им. М.В. Ломоносова, ЦКБ, Москва

Наружные кортикостероиды (КС) являются основой лечения атопического дерматита (АД), так как обладают противовоспалительными, иммуносупрессивными и антипролиферативными свойствами. Эти препараты действуют быстро и эффективно, что удовлетворяет и врача и больного. Вместе с тем стероиды обладают целым рядом серьезных побочных эффектов. Особенно опасны системные осложнения, развивающиеся, как правило, вследствие всасывания препаратов у очагов поражения большой площади при длительном применении. Группой риска №1 в этом отношении являются дети до 2 лет, у которых проницаемость кожи гораздо выше, чем у взрослых [1]. К наиболее грозным системным осложнениям относят угнетение гипоталамо–гипофизарно–адреналовой системы и связанные с этим задержку роста, синдром Кушинга, гипертензию, диабет [2–6]. Длительное использование местных стероидов сопряжено с риском иммуносупрессии, что проявляется бактериальной, вирусной и грибковой инфекцией. Преимущественно эти эффекты характерны для ранних поколений КС, особенно фторированных КС. В последние десятилетия созданы препараты, всасываемость которых при наружном применении не превышает 1%, однако и они обладают целым рядом недостатков. Среди местных осложнений преобладает атрофия кожи, стрии, телеангоэктазии, нарушения пигментации, акнеиформные высыпания [7]. К важным недостаткам наружных КС относится и тахифилаксия – привыкание и утрата эффективности.

Все эти побочные эффекты и осложнения привели тому, что 73% больных АД страдают так называемой "стероидной фобией" беспокойством разной степени, вплоть до полного отказа от применения КС [8]. По этой причине 24% взрослых пациентов и 36% родителей больных детей признаются в нарушении режима наружной терапии. "Стероидной фобией" страдают не только пациенты, но и сами врачи, поэтому зачастую лечение этими препаратами начинают применять с опозданием, длительность терапии недостаточна, а дозы, особенно у детей, слишком малы. Все это приводит к неполноценному купированию обострения, раннему рецидиву и формированию тахифилаксии.

В этой связи возникает вопрос: как сократить срок использования КС при обострении АД и вместе с тем продлить ремиссию заболевания?

Для решения этой проблемы в настоящее время используется селективный ингибитор синтеза и высвобождения провоспалительных цитокинов пимекролимус (SDZ ASM 981). Установлено, что это вещество In vitro избирательно связывается с макрофилином12, и ингибирует кальциневрин и тем самым синтез воспалительных цитокинов в Тклетках (ИЛ2, INFg), а также высвобождение медиаторов воспаления (например, гистамина) из тучных клеток [9-12]. В то же время пимекролимус не влияет на кератиноциты, фибробласты, эндотелиальные клетки и клетки Лангерганса. In vivo препарат обладает высокой противовоспалительной и незначительной иммуносупрессивной активностью [9-12], не вызывает атрофии [13]. Пимекролимус обладает высоким сродством к коже, поэтому хорошо пенетрирует внутрь нее и практически не проникает через кожу [11].

Клиническими испытаниями установлена безопасность и эффективность 1% крема пимекролимуса Элиделаョ (фирма Novartis, Швейцария) при его кратковременном и длительном применении у детей и взрослых, больных АД.

Для того, чтобы попытаться сократить с помощью Элидела частоту и длительность рецидивов и зависимость пациентов от наружных КС при АД у взрослых было проведено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование двойным слепым методом длительностью 24 недели [14].

Наблюдали 192 больных АД в возрасте от 18 лет и старше. Диагноз установлен в соответствии с критериями Hanifin [15] и Rajka [16]. Площадь поражения до начала лечения составляла не менее 5%, в среднем 17% в обеих группах. В каждой группе преобладали больные АД средней тяжести (по шкале IGA 3 балла).

По результатам рандомизации 96 пациентов были включены в основную, 96 в контрольную группу. Статистически значимых демографических и клинических различий между группами не было (табл. 1).

Пациенты основной группы получали наружное лечение кремом Элидел 2 раза в сутки, контрольной – только основу крема. В первую неделю исследования такая схема лечения была обязательной. В дальнейшем в случае развития обострения назначались наружные КС (предникарбат 0,25% крем) два раза в сутки в течение 7 дней и один раз в сутки – в течение следующей недели. После терапии КС лечение исследуемым препаратом проводилось еще в течение 1 недели для купирования остаточных явлений обострения (табл. 2).

Основным критерием эффективности было количество дней (%), в течение которых КС применялись для неотложной терапии обострения. Дополнительную оценку эффективности проводили по следующим параметрам: количество обострений, результаты IGA, EASI, интенсивность зуда. Последний параметр оценивали сами пациенты, используя следующую шкалу в баллах: 0 – отсутствие зуда, 1 – незначительный зуд, 2 – умеренный зуд, 3– сильный зуд, 4 – очень сильный зуд. Переносимость оценивали по клиническим и лабораторным данным.

Обследование пациентов проводили во время первичного осмотра, а затем на 1, 3, 6, 12 и 24-й неделях лечения. Кроме этого, осуществляли дополнительный телефонный контакт на 9 и 18-й неделях. В случае сильного обострения проводили незапланированные осмотры.

Результаты

В основной группе пациентов, получавших лечение кремом Элидел, зарегистрировано статистически достоверное (по сравнению с контрольной группой) уменьшение количества дней, в течение которых пациенты вынуждены были применять КС (рис. 1).

Рис. 1. Количество дней, в течение которых пациенты использовали кортикостероиды (%)

В основной группе пациенты использовали КС в среднем в течение 14,2%±24,2% из 168 дней (общая продолжительность исследования), а в контрольной – в 37,2%±34,6% (р<0,001). При этом половина больных, получавших Элидел, не нуждалась в применении КС в течение всех 24 недель (рис. 2).

Рис. 2. Количество дней, когда пациентам требовалось лечение местными кортикостероидами (%)

Частота обострений и время до наступления первого обострения также значимо различались между двумя группами пациентов. В основной группе в среднем зарегистрирован 1,1±1,4 случай обострения, в контрольной – 2,4±2,3 (р<0,001). Почти у половины (44,8%) больных, леченных Элиделом, констатировано отсутствие обострений в течение полугода. У лиц, получавших традиционную терапию, этот показатель составил 18,8% (рис. 3,4).

Рис. 3 Частота обострений (%)

Рис. 4. Время до первого обострения

При оценке по шкале IGA у 82.3% пациентов основной группы отмечено улучшение по крайней мере на один балл против 51,0% – в контрольной, а показатель EASI снизился в среднем на 48.3% против 15,9% (соответственно) (р<0,001). Среди больных, леченных Элиделом, вдвое меньше лиц прекратили лечение в связи с его неэффективностью по сравнению с традиционной терапией (15,3% и 27,1% соответственно).

Динамика зуда представлена на рисунке 5. Обращает на себя внимание уменьшение зуда в течение первых трех дней терапии в основной группе и временное усиление в контрольной.

 

Рис. 5. Динамика зуда в течение первой недели лечения

Крем Элидел хорошо переносился больными, патологии традиционных лабораторных анализов на протяжении всего исследования ни у кого из пациентов не выявлено.

Таким образом, наружное лечение больных АД кремом Элидел позволяет:

сократить применение местных КС или совсем отказаться от них, снизить количество обострений, увеличить длительность периода без обострений АД, оставить КС в качестве резерва для кратких курсов терапии обострения АД и свести к минимуму риск осложнений от длительной стероидной терапии, улучшить контроль заболевания в целом, общее самочувствие пациентов, а, следовательно, качество жизни больных.